肝硬化的诊断与鉴别

　　如何诊断肝硬化？

　　肝硬化患者症状典型的确诊容易，但分患者可以无典型的临床症状，处于隐匿性代偿期，此时确诊便会存在一定困难。因此，肝硬化诊断是一综合性诊断。具体如何诊断肝硬化，主要看以下几个方面：

　　(1)有病毒性肝炎、嗜酒、营养不良、血吸虫病或化学物中毒等病史。

　　(2)症状：早期(代偿期)有食欲不振、腹水、恶心、腹泻、肝脾轻度肿大、血管痣，晚期(失代偿期)有腹水、出血倾向、黄疸、肝掌、脾肿大、肝体积缩小等。

　　(3)肝功能检查：代偿期肝功正常或轻度异常，失代偿期肝功异常，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白电泳γ球蛋白增加。

　　(4)血象检查：脾功能亢进者白和血小板减少，严重时全血减少。

　　(5)食管钡透或内镜检查：有食管或胃底静脉曲张。

　　(6)B超检查：肝脏大小变化、表面和形态，回声改变，门静脉、脾静脉增粗，有腹水，可见液性暗区，脾体积增大。

　　(7)肝组织学检查：有纤隔形成且小结节性或混合结节性增生者可确诊。

　　肝硬化的鉴别诊断

　　（1）肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。

　　（2）腹腔积液的鉴别诊断：应确定腹腔积液的程度和性质，与其他原因引起的腹腔积液鉴别。肝硬化腹腔积液为漏出液，SAAG>11g/L；合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒增多为主，但SAAG仍大于11g/L。结核性腹膜炎为渗出液伴ADA增高。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，腹腔积液LDH／血LDH>1，可找到肿瘤。结核性和肿瘤性腹腔积液SAAG<11g/L。腹腔积液检查不能明确诊断时，可做腹腔镜检查，常可明确诊断。

　　肝硬化并发症的诊断和鉴别

　　1、食管胃静脉破裂出血

　　表现为呕血、黑粪，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查，可以明确出血位和原因，鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，需进一步检确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。

　　2、感染

　　发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的位和病原。应摄胸片、作痰培养、中段尿培养，血培养，有腹腔积液者进行腹腔积液检查，以明确有无肺、胆道、泌尿道及腹腔积液感染。患者在短期内腹腔积液迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹腔积液检查白>0个／mm3或中性粒>2个／mm3，如能排除继发性感染者，诊断SBP。腹腔积液和血鲎试验，以及血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，患者可出现低血压或休克。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点是腹腔积液中性粒>000／mm3，腹腔积液糖<0。5g/L，蛋白>g/L，抗生素治疗无效，腹腔积液可分离出2种以上病原体，以及不常见病原体如厌氧菌及真菌。

　　3、肝肾综合征

　　顽固性腹腔积液病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。应当注意的是应与由于利尿剂、乳果糖过度使用、非甾体类消炎、环孢素A和氨基糖苷类物的应用引起的医源性肾衰区分开来。

　　4、原发性肝癌

　　患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹腔积液、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，可确诊。

　　5、肝性脑病

　　鉴别其他原因引起的神经精神症状如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒所引起的昏迷，须与肝性脑病相鉴别。

　　6、肝肺综合征

　　心前区疼痛，体检肺动脉办区第2音亢进，杂音向胸骨左缘传导，X线显示心脏扩大，心脏超声提示右室肥厚，心导管可确诊。

　　郑州肝病医院肝病：过去肝硬化的诊断一般等到出现腹水或出现消化道出血等失代偿表现了才能诊断，这样往往失去的治疗的时机。现在，临床已有了许多肝纤化的生化指标，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胶原，前胶原，层粘蛋白，HA等，这些生化指标由于各医院的方法不同，正常值也不同，但这些指标升高，提示早期肝硬化，应早期抗肝纤化治疗。

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