规范医师乙肝诊治行为是重中之重

　　指南的编写原则

　　在编写该指南的过程中,们遵循以下原则:① 循证医学的原则;② 充分体现好性,尽量与际接轨;③ 密切联系我实际;④ 博采众议,充分体现“共识”的精神;⑤ 文字力求规范、简洁和通俗易懂。

　　为体现循证医学思想,在指南中提供的建议或方法均注明了所引用论据证据的级别,如Ⅰ级证据指随机对照试验;Ⅱ-1级指非随机对照试验;Ⅱ-2级指队列或对照分析;Ⅱ-3级指多时点系列分析且结果的非对照试验;Ⅲ级指人士的观点及描述流行病学。

　　制定该指南,目的只是帮助医师对慢性乙型肝炎 (以下简称乙肝)和预防做出正确决策,不是强制性标准。但这并不是说该指南没有性,该指南经过1年多的起草、分工编写,先后召开了6次会议,共征求了00余名各地和医务人员的意见,先后修改0余次,汇总了我肝病们的经验和智慧,而且指南中所提供的建议或方法都是有依据的,在一般情况下应按指南建议执行。但是,由于病人的情况千变万化,指南不可能包括或解决慢性乙肝诊治中的大多问题。因此,临床医师在针对具体患者时,应充分了解该病的佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的方案。由于慢性乙肝的进展迅速,该指南将根据需要不断更新完善。

　　病原学分

　　了解HBV病毒学内容对乙肝诊治有重要意义。编写者在充分参考了0、05年际期刊文献后,介绍了与临床有关的乙肝病毒 (HBV)的病原学问题。如HBV前C区变异,即G1896A点突变,形成终止密码子 (TAG),不表达HBeAg,从而产生HBeAg阴性慢性乙肝。近年来我HBeAg阴性慢性乙肝呈增加趋势(上世纪80年代的资料显示,我慢性乙肝中,HBeAg阴性者占18.7%,阳性者占81.3%;而0的调查结果表明,HBeAg阴性者的比例已上升至53.7%,阳性者降至46.3%),值得临床医师关注。

　　近年来际上相继报道了HBV对拉米夫定和阿德福韦治疗产生耐突变的问题。其中拉米夫定的变异位点较多,主要在P区,主要为YMDD变异为YIDD或YVDD等。与核苷(酸)类似物初治患者比较,对拉米夫定发生耐变异的患者,用恩替卡韦治疗时较易出现耐。

　　HBV的基因型及其亚型与有关。目前HBV可分8个基因型(A、B、C、D、E、F、G和H型),中人感染HBV的基因型主要为C型(60%左右),其次为B型(大约%左右),以及少量的D基因型(%左右)。已有报道,用聚乙二醇干扰素治疗A基因型患者时,其HBeAg血清学转换率为52%,但B和C基因型患者分别为%和31%,对A基因型患者的治果优于B和C基因型。   

　　流行病学分

　　在,有亿人曾感染过HBV(占人口的1/3),其中慢性HBV感染者4亿人(亚洲占2/3,其中中占1/3)。在慢性HBV感染者中,15%~25%终将于与HBV相关的肝病。在中,有7.5亿人曾感染HBV(占人口57.6%),其中慢性感染者约1.2亿,慢性感染者中15%~25%终也将于与HBV相关的肝病,我每年因乙肝相关亡多例,占传染病亡位。

　　1992~1995年病毒性肝炎血清流行病学调查显示,HBsAg阳性率为9.7%,但02年的调查结果HBsAg阳性率为9.09%,岁以下儿童的HBsAg阳性率有下降,尤其是5岁以下儿童下降更为,由1992~1995年的9.7%降至3.1%,下降3倍以上,提示我自1992年开展乙肝疫苗计划管理、02年正式纳入计划以来,在乙肝预防方面取得了很大成绩。在我,HBV母婴传播的主要方式是围生期传播,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播,并非是宫内传播。这个观点有循证医学的Ⅰ级证据,是我临床医师需要改变的一个观念。基于这一点,过去在妊娠期7个月时为妊娠妇女注射球蛋白,以预防乙肝母婴[FS:PAGE]传播的方法是不合理的,也是无效的。正确的做法是:在胎儿出生后2内注射乙肝疫苗和乙肝球蛋白 (较好注射,越早越好)。

　　自然史分

　　新生儿感染HBV后90%进入耐受期,只有%可清除HBV;婴幼儿感染HBV后,25%~%进入耐受期,约75%可清除病毒;而成人感染后,约90%~95%的人可以自愈,仅5%~%的人发病,一般直接进入清除期。由此可见,我们对新生儿和婴幼儿的乙肝预防应予以高度重视。

　　关于HBV感染者是否发生肝癌,外的资料显示,在慢性HBV感染者中,约15%~25%的人可能发生肝硬化或肝癌。台湾对11893例男性HBV感染者的一项年随访结果表明,HBsAg、HBeAg均阳性者的肝癌累计发生率在%以上,HBsAg阳性,但HBeAg 阴性者的肝癌发生率仅为2%~3%,而HBsAg 、HBeAg均阴性者的肝癌发生率则不到1%。