以来,物性肝病的诊断一直存在困惑,一方面其发病时间存在很大差异,临床表现与用关系也常较隐蔽,容易被临床医师忽视。另一方面,由于历史原因,消化科医生临床遇到ALT增高的病人均以“病毒性肝炎”为由转向感染科,而感染科医生的诊断兴奋点又在常见的病毒性肝炎,或所谓的病因未定的病毒性肝炎,常忽视物性肝炎的存在。再者,至今确实没有一个很好的确诊方法和非常规范可靠的诊断标准。此外,对物不良反应的评价仍存在很大争议,评价术语尚无确切限定,常用如符合(compatible)、提示(suggestive)和无结论(inconclusive)等,使其重复性差。
尽管如此,近二十多年来有关物性肝炎的诊断方法及标准还是不断得到修正、演变和发展。1978年“肝和物”会首先提出了物性肝病诊断标准。1988年,Danan提出新的方案(欧洲),但该方案比较烦琐,实际操作有些困难。1993年,际共识会通过改良Danan方案,该方案被多数沿用至今。1997年,Maria提出较简捷改良方案,以期进一步提高诊断的准确性和可操作性。
01年Lucence等回顾性评价了Danan和Maria诊断标准各自的优点与缺点,发现基本符合率仅18%,一级不符合率占47%,二级不符合率达83%。以上两表对机制引起的物性肝损害评价相关性较好,对假定是特异质代谢机制引起的肝损害评价差异较大,对暴发性肝功能衰竭或亡的评价也大相径庭。一般认为Danan诊断表似有较强的辨别能力,评价结果更接近一般临床判断和意见。Maria诊断表虽简单易行,但对长潜伏期物反应、胆汁淤积型肝损伤以及停后演变为慢性或亡等的评价尚嫌不足。
0的消化疾病周会议上,肝病学会提出了新方案,该方案在1993年Danan方案基础上增加了物淋巴刺激试验(DLST)。
当前,在无特异性诊断标志情况下,诊断还多依靠临床医生的逻辑推理,即诊断可信度有赖于证据力度和排除其他疾病,寻找可能为物性肝病的阳性特征,必要时对组织学进行评估(对非典型和长潜伏期者缺乏帮助)。
对任何出现黄疸或肝生化指标异常者均应仔细询问其工作或生活中是否接触过化学物质,是否服用过处方或非处方,是否服用过保健或,这一点非常重要。在应用新期间如出现ALT异常增高,应考虑物引起的反应,此外极度升高的ALT有助于与病毒性肝炎鉴别。
在我,当务之急仍是建立物性肝病数据库,在此基础上,才能逐渐建立起符合我情的诊治共识。任何浮躁和急功进利的做法只能导致临床诊断的混乱和治疗失误。
